倒逼醫院提質控費增效 醫保支付方式革新全面推門
醫保支付革新進入深水區。日前，國家醫保局發表《DRGDIP支付方式革新三年行動策劃》，明確從2024年到2024年底，全國所有統籌地域全部開展DRGDIP支付方式革新工作，到2025年底，DRGDIP支付方式蓋住所有符合前提的開展住院服務的醫療機構。
業內人士表示，2024年，醫保支付革新駛入快車道，將進一步推動醫院加強運行控制和成本管理，充分利用帶量采購騰出的空間，進一步規范醫務人員行為，優化收支結構。但同時還需注意，實際操縱中，存在一些極度規事件，對這種患者支付政策，還需進一步細化、完善，以促進醫療機構真正提供高性價比的醫療服務。
醫保支付革新向縱深推進
《策劃》表明，將加速推進DRGDIP支付方式革新全蓋住。分階段、抓重點、階梯式推進革新工作，加速擴面步伐，創建完善機制，講究提質增效。
依據《策劃》，在2024年至2024年試點根基上，按2024年、2024年、2024年三年進度規劃。以省為單位，差別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地域開展DRGDIP支付方式革新并實際付費，勉勵以省為單位提前完工統籌地域全蓋住任務。
具體到統籌地域內，應依照三年規劃實現符合前提的開展住院服務的醫療機構全面蓋住，每年進度應差別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地域須于兩年內完工。病種入組率每年進度應差別不低于70%、80%、90%，終極全面蓋住。
資料顯示，DRG是依照患者的抱病類型、病情嚴重水平、治療想法等因素，把病人分入臨床病癥與資本消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確認醫保支付尺度。DIP是利用大數據將疾病依照疾病診斷+治療方式組合作為付費單位，醫保部分依據每年應支付的醫保基金總額確認每個病種的付費尺度。這兩種革新都是通過打包定價的方式，促進醫療機構轉變運行機制，促使醫療服務提供方主動管理成本，為參保群眾提供康健所需要的最適宜的服務。
2024年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。國家醫保局相關擔當人介紹，試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，根本到達預期的功效，并推動醫保控制機制的深刻轉變，包含有醫保付費從按項目付費向價值付費轉變、從終極買單向主動作為轉變、從單純的手工審核向大數據運用轉變、從粗放的供應側控制向精細的供應側控制轉變等。
日前，國家醫保局醫藥服務控制司司長黃華波介紹，未來醫保部分將依照CHS-DRGDIP支付方式革新未來三年行動策劃，著力完善一套規范成熟的專業尺度，創建一套安適CHS-DRGDIP變化的醫療機構運營機制，打造一支素質過硬的醫保技術化隊伍，連續不斷推進革新向縱深發展。
國家醫保局醫保事業控制中央擔當人隆學文表示，支付方式革新的目的是為了提高醫保基金採用機能，用有限的醫保基金為參保人買入更高質量的醫療服務，同時激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，提拔管理成本的內生動力，促進分級診療，讓醫保和醫療相向而行
整體提速從數目付費到質量付費
業內人士表示，在新型支付方式下，醫院回歸性能定位，醫生回歸治療定位。醫院需要在節儉成本的根基上，提高診治程度、服務質量，提拔效率，才能收治更多患者，使長處最大化。醫生在醫院的績效規范下，需要通過提拔專業來獲取更多報酬，拋卻不必須的藥物、查抄，避免醫療資本的糟蹋。
國家醫保DRG專業傳授組組長、北京市醫療保險事務控制中央主任鄭杰此前表示，履行DRG后，對醫療機構來說，本來靠量增收和擴張床位規模的時代解散了，將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部分在考核醫療機構服務質量的根基上，明確結余留用政策，合乎邏輯超支分擔。因此醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的控制模式。在這一過程中，患者也可以避免不必須的醫療支出。
以武漢市為例，武漢是第一批試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫療機構均被納入試點。2024年1月至10月，在全市病例組合數根本持平的場合下，次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，住院次均費用減低9%。醫療機構的收支結構調換初顯，常見病、多發病收治比例明顯減低。職工醫保統籌基金累計結余由539中獎高機率負轉正，扭轉了持續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風險得到初步化解。
有業內人士表示，醫保支付的根基是代價形成機制，因此支付方式革新本性上是代價革新，要對醫療服務的計價單位、付費尺度、支付時間和質量尺度等進行革新，其終極形成的醫療費用最大化地契合醫療服務成本。醫保支付革新終極目的是逐漸轉變定點醫院和醫生的醫療服務行為，促進醫院醫療服務行為的規范化和合乎邏輯化，減低或合乎邏輯管理醫療服務成本和費用，減少醫保基金糟蹋，使有限的醫保基金得到最高效採用。
上述人士表示，跟著人民群眾生活程度的連續不斷提高，看病就醫的剛性需求被逐步開釋，它的缺陷也曝光地越來越明顯：容易滋生大處方大查抄等過度醫療行為。這不僅造成醫療資本的糟蹋，還讓參保人多費錢、醫保基金多支出。此前按項目付費，由于醫療存在嚴重的信息不對稱，很容易導致過度消費，例如部門醫療機構傾向于過度醫療過度採用藥物，以及偏好採用加工昂貴的新專業、新材料、新藥品等，以致醫療費用連續不斷攀升。通過按病種或治療方式等多個分類確認付費區間，對醫療機構有明確的率領。
2024年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試威力彩獎金分配表點和71個城市的DIP付費國家試點。威力彩中獎機率試點三年以來，所有試點城市已經全部進入實際付費，根本到達預期功效，醫療機構、醫保基金、參保群眾在差異水平上均有受益，初步到達共贏功效。
依據2024年到2024年統計顯示，30個試點城市，跟著整體醫療費用結構的優化，參保人員個人肩負有所減少。以北京市為例，應用DRG的十年間，在住民消費代價指數十年提高284%的場合下，住院每權重費用僅提高178%，參保人員個人肩負由33%下降至28%。同時，非必須住院明顯減低。
在各項政策聯盟發力下，北京藥占比由388%降至242%，與此同時，與之對應的醫療服務費用由306%提拔至36%。與之相對應的，醫院也獲得了相應的盈余資金。例如配套會合帶量采購政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費后，2024年前8月，北京相關醫院實現差額盈余34億元。
場所醫保支付革新已提上日程
為推進醫保支付方式革新，推動革新向縱深發展，在提拔醫保治理當代化程度上充分發揮示范帶領作用。在各地自愿申報和評估的根基上，相關部分確認了DRGDIP示范點城市，要求示范城市應聚焦抓擴面、建機制、打根基、推協等同各項重點任務，加大革新創造力度，連續不斷推進支付方式革新向縱深發展。著力在實現DRGDIP付費醫院、病種全蓋住，著力在落實國家有關尺度規范和工作機制，著力在提高技術才幹和信息化程度，著力在促進DRGDIP革新在醫療機構順爽利場所面率先贏得明顯進展。要同步完善總額預算控制、協議控制、付費審核、月度預總結和年度清算等相關工作制度。同時，積極開展績效評價、成效評估春風險評估，深入研究革新中遭遇的新疑問、新場合，及時結算革新成效，耐心指導工作經驗。
我國已有多地規劃加快推進相關革新。甘肅省政府辦公廳日前印發《甘肅省十四五全民醫療保障安排》提出，深化醫保支付方式革新。全面實行總額管理下按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算與點數法相結合，全面履行DRG和DIP付費。到2025年，DRG付費和DIP付費的醫保基金占全部符合前提的住院醫保基金支出的比例到達70%。開展門診支付方式革新，試探開展中醫適宜專業和優勢病種支付方式革新，開展醫保支付方式革新績效評估。
《四川省十四五全民醫療保障安排》指出，完善多元復合醫保支付方式。完善醫保基金總額預算控制設法，推動實施區域性醫保基金總額管理，逐漸實現以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。推進DRG付費、區域點數法總額預算和DIP付費革新，并對中醫藥醫療機構的調換系數進行傾斜支援。推進實行醫療病癒、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院及醫養結合住院、家庭病床等按床日付費。逐漸完善家庭醫生醫保簽約服務包政策，實行按人頭付費。完善符合中醫藥服務特點的支付政策，發表中醫優勢病大樂透開獎號碼統計種目次，履行按中醫療效價值付費、中西醫同病同效同價。推進緊密型縣域醫共體醫保控制革新，健全考核控制和激勵機制，對符合前提的醫共體實行一個總額付費、結余留用、超支不補的醫保控制。
《山西省十四五醫療保障事業發展安排》顯示，山西省已全面實施醫保定點醫院總額預算控制，創建總額控制、結余留用、合乎邏輯超支分擔的激勵約束機制，支付方式革新進一步深化。下一步將完善醫保基金總額預算設法，推進區域醫療保障基金總額預算點數法，全面實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。加速推進DRG付費試點，到2025年底前實現省內全蓋住。積極試探合適中醫特點的醫保支付方式，勉勵率領下層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。連續推進陽泉市國家大樂透獎券對獎區域點數法總額預算和按病種分值付費試點革新。試探規定點數法與地域醫保基金總額預算控制、按床日付費、按人頭付費等專業規范，提高支付方式尺度化、規范化水平。試探醫療服務與藥品分手支付。
浙江省方面指出，創建健全協商機制，完善縣域醫共體總額預算、結余留用、合乎邏輯超支分擔的支付機制，更好發揮醫保戰略性買入作用，發憤縣域醫共體內生動力全面實施住院費用DRGs點數付費，連續完善全省統一的DRGs分組方案和付費條例，強化價值紀律在支付方式革新中的作用，實現同病同效同價。穩步推進全省門診支付方式革新，結合家庭醫生簽約服務推進門診費用按人頭付費，試探總額預算下門診費用按人頭包干結合APG點數法付費，形成醫保支付方式革新閉環。
